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        姓名：方大河

        籍贯：离火城外，西北村

        年龄：十七

        现居地：离火内城，两进小宅

        ……

        书本费：十两纹银【若通学百艺，可另行购买书籍】

        饮食费：三十两纹银【每月一交，不可拖欠】

        衣用费：二十两纹银【包括书院制式衣袍，文房四宝等】

        以上费用共计：六十两纹银！

        入学者：【签名】

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